在英国施行了整整60年的全民公费医疗系统，因弊端四起而面临一场大“手术”。而充当“手术刀”的，是一部新鲜出炉的《英国医疗改革纲要》。
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2008年7月5日，英国国家公费医疗服务系统（National Health Service，以下简称NHS）60大寿。
没有鲜花与掌声的祝福，步入花甲之年的“英国医生”将要面对的是一位外科医生的“手术刀”。
6月30日，英国卫生部长达兹勋爵（Lord Darzi）公布了《英国医疗改革纲要》，列举出今后10年内NHS改革的核心内容——赋予公费病人自由择医的权利，医生和医院的收入将和病患满意度挂钩等，并将着手制订《医疗服务基本法》。
尽管市场经济主导的医疗服务模式，对中国以及世界许多国家而言并不希奇，但此项改革将从根基上撼动英国“大锅饭”式的公费医疗系统。因此有人预言，NHS的私有化和瓦解将不可避免。
争论中诞生
没有鲜花与掌声的祝福，步入花甲之年的“英国医生”将要面对的是一位外科医生的“手术刀”。
6月30日，英国卫生部长达兹勋爵（Lord Darzi）公布了《英国医疗改革纲要》，列举出今后10年内NHS改革的核心内容——赋予公费病人自由择医的权利，医生和医院的收入将和病患满意度挂钩等，并将着手制订《医疗服务基本法》。
尽管市场经济主导的医疗服务模式，对中国以及世界许多国家而言并不希奇，但此项改革将从根基上撼动英国“大锅饭”式的公费医疗系统。因此有人预言，NHS的私有化和瓦解将不可避免。
争论中诞生
其实，医疗服务业由市场主导还是由政府调控的争论，从1948年NHS正式创立至今，从来没有休止过。
1942年，受英国战后重建委员会主席阿瑟·格林伍德（Arthur Greenwood）委托，曾任伦敦政治经济学院院长的经济学家威廉·贝弗里奇（William Beveridge）领导起草了《社会保障和联盟服务》（亦称《贝弗里奇报告》）。另人意外的是，这位一贯倡导自由主义的经济学家却为英国设计了一套国家宏观调控的“从摇篮到坟墓”的社会福利制度。
尽管该报告被许多自由主义经济学家嗤之以鼻，比如当时正在伦敦政治经济学院执教的、认为政府干预市场自由是“通往奴役之路”的弗里德利赫·哈耶克教授（Friedrich. A. Hayek）抨击该报告“国家托拉斯主义”。英国“三朝御医”、外科专家霍德（Lord Horder）则认为：“国家垄断医疗服务，就像中世纪教会控制一切那样，是一场大灾难”。
然而，被社会主义思潮主导的英国执政工党最终采纳了该报告构建的“‘普税’下的‘普惠’制，即凡是有收入的英国公民都必须按统一的标准缴纳税金和社会保险费，作为国家的福利基金由政府统一调拨，支撑庞大的由卫生部组织管理的国家卫生服务体系，向所有的公民提供无所不包的医疗服务”。
1948年7月5日，时任英国工党政府卫生大臣、社会主义政治家贝文（Aneurin Bevan）走进了曼彻斯特市Trafford医院第5号病房，对病床上有点害羞的13岁少女斯尔薇雅（Sylvia Beckingham）说，“从今天起你和全国人民一样，看病不再掏钱了”。NHS就此成立。
和中国建国初期的社会主义改造相似，英国原来由私人、教会、公益组织以及地区政府运营的2700家医院，一夜之间统归中央国营，为国民提供免费的医疗服务。
原本冷清的医院也在一夜之间门庭若市，不用掏钱的病人们开始排起了长队，争相享用那“免费的午餐”。面对蜂拥而至的病人，NHS有点不堪重负。就连其设计师贝弗里奇本人在1956年写给一位朋友的信中也称：“尽管国家肩负着医疗重任，其他任何个人或公益组织也应该参与其中。”
但无论从何种角度衡量，NHS以及其他福利体制一度被奉为“英国的骄傲”，在最辉煌的1970年代，高达90%的患者认为NHS的服务“令人满意”。然而随着时间的推移，NHS的弊端逐渐暴露。
由于NHS根据医生诊治病患的多少来分配资源：医生是按照辖区收治公费患者，公费患者则必须按居住区域注册医生，没有选择余地，所以医生的收入是旱涝保收。因而，NHS成为英国资本主义制度下的“大锅饭”体制。和中国打破“大锅饭”以前的情形一模一样，NHS的资源浪费和效率低下引发了一系列问题。
从“医生”到“病人”
1942年，受英国战后重建委员会主席阿瑟·格林伍德（Arthur Greenwood）委托，曾任伦敦政治经济学院院长的经济学家威廉·贝弗里奇（William Beveridge）领导起草了《社会保障和联盟服务》（亦称《贝弗里奇报告》）。另人意外的是，这位一贯倡导自由主义的经济学家却为英国设计了一套国家宏观调控的“从摇篮到坟墓”的社会福利制度。
尽管该报告被许多自由主义经济学家嗤之以鼻，比如当时正在伦敦政治经济学院执教的、认为政府干预市场自由是“通往奴役之路”的弗里德利赫·哈耶克教授（Friedrich. A. Hayek）抨击该报告“国家托拉斯主义”。英国“三朝御医”、外科专家霍德（Lord Horder）则认为：“国家垄断医疗服务，就像中世纪教会控制一切那样，是一场大灾难”。
然而，被社会主义思潮主导的英国执政工党最终采纳了该报告构建的“‘普税’下的‘普惠’制，即凡是有收入的英国公民都必须按统一的标准缴纳税金和社会保险费，作为国家的福利基金由政府统一调拨，支撑庞大的由卫生部组织管理的国家卫生服务体系，向所有的公民提供无所不包的医疗服务”。
1948年7月5日，时任英国工党政府卫生大臣、社会主义政治家贝文（Aneurin Bevan）走进了曼彻斯特市Trafford医院第5号病房，对病床上有点害羞的13岁少女斯尔薇雅（Sylvia Beckingham）说，“从今天起你和全国人民一样，看病不再掏钱了”。NHS就此成立。
和中国建国初期的社会主义改造相似，英国原来由私人、教会、公益组织以及地区政府运营的2700家医院，一夜之间统归中央国营，为国民提供免费的医疗服务。
原本冷清的医院也在一夜之间门庭若市，不用掏钱的病人们开始排起了长队，争相享用那“免费的午餐”。面对蜂拥而至的病人，NHS有点不堪重负。就连其设计师贝弗里奇本人在1956年写给一位朋友的信中也称：“尽管国家肩负着医疗重任，其他任何个人或公益组织也应该参与其中。”
但无论从何种角度衡量，NHS以及其他福利体制一度被奉为“英国的骄傲”，在最辉煌的1970年代，高达90%的患者认为NHS的服务“令人满意”。然而随着时间的推移，NHS的弊端逐渐暴露。
由于NHS根据医生诊治病患的多少来分配资源：医生是按照辖区收治公费患者，公费患者则必须按居住区域注册医生，没有选择余地，所以医生的收入是旱涝保收。因而，NHS成为英国资本主义制度下的“大锅饭”体制。和中国打破“大锅饭”以前的情形一模一样，NHS的资源浪费和效率低下引发了一系列问题。
从“医生”到“病人”
NHS在60年的运营中积累的问题主要表现在两个方面：一是由于机构膨胀、病患剧增造成的资金不足；二是缺乏竞争引发的效率低下。
根据英国卫生部最新的数据，1949年NHS建立初期的雇员是41万人，其中专业医生占3.4%，护士和家庭卫生员占85%，行政人员占7%。到了2005年，NHS膨胀成为尽次于中国人民解放军部队、沃尔玛公司、印度铁路公司等的全球第四大雇主，其中专业医生的比例上升到了14%，护士和家庭卫生员的比例下降到了53%，而行政人员巨增到23.3%。从1997年到2007年间，NHS的行政管理人员增幅为64%，而医生、护士的增幅只有43%、25%，人员结构严重不合理。
经费方面，1949年NHS的维护费用只占GDP的3.5%，为1.3亿英镑，到2007-2008财年增长到占GDP的9.4%，为1100亿英镑，约合人民币14900亿（同年广东省GDP的一半）。试想，用广东省一半的GDP来维护一个只有广东二分之三人口的医疗服务系统，是何等的负担。
由于医护人员严重短缺和行政管理人员膨胀，运营效率底下造成的NHS候诊人数和候诊的时间同样令人诧异，高峰期的1998年，全英国候诊的病患高达126万人次，平均候诊时间达到令人匪夷所思的18个月。由于人员结构不合理，经常出现急症病人排队等候，医生们由于没有足够的护士而无法手术治疗，经理们却无所事事的局面。
从1980年代开始,改革NHS的呼声不绝于耳，轮流执政的工党和保守党都想在此问题上有所作为，赢得民心。
1980年代中，奉行私有化政策的保守党政府曾经尝试将“内部市场”运作模式引入NHS，即向地方政府下放权利，增加医院支配资金的自由度。但病人自由择医的“邮编彩票”（Postcode Lotteries，一个束缚着英国从医疗、教育、养老和救济等一系列福利措施的“紧箍咒”，另文讨论）制度始终没有被打破，真正的市场竞争并不存在，有时甚至适得其反。
1980年代政府对私营医疗服务的鼓励政策，使得英国医疗服务市场出现了计划经济和市场经济并行的“双轨制”，和中国当年改革初期的情形一样，双轨之下贪腐丛生。开始出现医生以盈利为目的收取私人病患，却造账目向NHS申报费用的犯罪行为。现如今，由于大量医生或医院被允许接受自费的私人病患或来自于商业保险公司的病人，于是涌现出同一个医生或医院，NHS公费病患需要长时间等候，自费或商业病人即刻接受治疗的情况。
显然，拥有世界公认的一流医生、先进仪器的NHS系统已是病入膏肓。
“外科手术式”医改
根据英国卫生部最新的数据，1949年NHS建立初期的雇员是41万人，其中专业医生占3.4%，护士和家庭卫生员占85%，行政人员占7%。到了2005年，NHS膨胀成为尽次于中国人民解放军部队、沃尔玛公司、印度铁路公司等的全球第四大雇主，其中专业医生的比例上升到了14%，护士和家庭卫生员的比例下降到了53%，而行政人员巨增到23.3%。从1997年到2007年间，NHS的行政管理人员增幅为64%，而医生、护士的增幅只有43%、25%，人员结构严重不合理。
经费方面，1949年NHS的维护费用只占GDP的3.5%，为1.3亿英镑，到2007-2008财年增长到占GDP的9.4%，为1100亿英镑，约合人民币14900亿（同年广东省GDP的一半）。试想，用广东省一半的GDP来维护一个只有广东二分之三人口的医疗服务系统，是何等的负担。
由于医护人员严重短缺和行政管理人员膨胀，运营效率底下造成的NHS候诊人数和候诊的时间同样令人诧异，高峰期的1998年，全英国候诊的病患高达126万人次，平均候诊时间达到令人匪夷所思的18个月。由于人员结构不合理，经常出现急症病人排队等候，医生们由于没有足够的护士而无法手术治疗，经理们却无所事事的局面。
从1980年代开始,改革NHS的呼声不绝于耳，轮流执政的工党和保守党都想在此问题上有所作为，赢得民心。
1980年代中，奉行私有化政策的保守党政府曾经尝试将“内部市场”运作模式引入NHS，即向地方政府下放权利，增加医院支配资金的自由度。但病人自由择医的“邮编彩票”（Postcode Lotteries，一个束缚着英国从医疗、教育、养老和救济等一系列福利措施的“紧箍咒”，另文讨论）制度始终没有被打破，真正的市场竞争并不存在，有时甚至适得其反。
1980年代政府对私营医疗服务的鼓励政策，使得英国医疗服务市场出现了计划经济和市场经济并行的“双轨制”，和中国当年改革初期的情形一样，双轨之下贪腐丛生。开始出现医生以盈利为目的收取私人病患，却造账目向NHS申报费用的犯罪行为。现如今，由于大量医生或医院被允许接受自费的私人病患或来自于商业保险公司的病人，于是涌现出同一个医生或医院，NHS公费病患需要长时间等候，自费或商业病人即刻接受治疗的情况。
显然，拥有世界公认的一流医生、先进仪器的NHS系统已是病入膏肓。
“外科手术式”医改
当NHS“英国病人”被推进手术室，此次出台动刀的是一位真正的外科医生。
达兹，这位来自伦敦帝国理工学院附属圣玛丽医院（Imperial College NHS Trust St Mary’s Hospital）的教授、机器人辅助外科手术的世界权威，于2007年6月被首相高登·布朗（Gordon Brown）任命为卫生部长，具体负责英国医疗制度改革和战略规划。
经过整一年的调研和酝酿，达兹在一个由12人组成的专家委员会协同下，制订出《英国医疗改革纲要》于6月30日公布，最终将通过立法程序来推行实施。
达兹给出的NHS“外科手术”方案的宗旨是打破病人不可自由择医的辖区限制，从而将不同的医生和医院引入自由竞争的市场体系，迫使NHS下的医疗机构提高服务效率和质量。
原本必须挂靠在社区家庭医生的病人将可以自由选择注册医生。原来必须服从推荐的医院进行手术的病人将可以自由选择手术治疗医院，甚至可以在欧盟27个成员国跨国选择就医，医疗费用仍然由NHS的医疗基金即国家财政报销（差旅费用自理），这种选择权也将被即将出台的《医疗服务基本法》确定。
《纲要》同时规定，病人可以自由地通过NHS的信息系统，浏览自己的病历；病人将为医生和医院的服务评分，该评分将作为综合考评医生或医院的依据，在资金分配时起到越来越大比重；每位病人都有权利向医生索取个人长期医疗保健计划；给NHS处方上增加更多新的、效果更好的药物；赋予医院更大的自主权；以及进一步合并基层分散的单人诊所，组建联合诊所，从而使病人可以有更多的选择空间等等。
很明显，《纲要》提出的病患自由选择权将从根基上动摇现行的NHS体制，原本安逸享受“大锅饭”的医生和医院将被迫下海，面对市场的竞争。
由于《纲要》从病人的角度着眼，病人即选民，来自各个政党的反应当然积极，保守党抢风头说：“《纲要》的思路和该党1980年代的改革一致，抄袭了他们最近几年提出的医改方案”；自由民主党则说：“《纲要》体现的自由主义正是该党的宗旨”；执政的工党当然得意扬扬，用此向选民献媚，试图挽救大幅落后于反对党的民意。
医生和医院的利益集团一方面大肆攻击《纲要》，称其“将毁灭英国医疗服务业”；同时积极筹划应对措施，想必今后数年会有一场持久战——延缓新政策的实施，并应对欧洲其他国家相对低廉高效的医疗竞争对手。
达兹这位外科医生的“手术”计划在病理上或许真能治疗NHS这位“英国病人”，但医生出身的他却忽略了一个核心问题，如何解决连年超支的经费问题。
达兹辩称，“当市场机制发挥作用时，NHS的支出将不会超过现有的GDP比例，因为新的方案将提高医疗机构的效率，拥有自主经营权的医院会自我控制成本，现有的税收体系和社会保险金制度足以满足。”这位1960年出生在伊拉克的美国后裔更援引美国的数据称，“按照美国医疗费用占GDP的15%来衡量，英国还有不少空间”。
达兹，这位来自伦敦帝国理工学院附属圣玛丽医院（Imperial College NHS Trust St Mary’s Hospital）的教授、机器人辅助外科手术的世界权威，于2007年6月被首相高登·布朗（Gordon Brown）任命为卫生部长，具体负责英国医疗制度改革和战略规划。
经过整一年的调研和酝酿，达兹在一个由12人组成的专家委员会协同下，制订出《英国医疗改革纲要》于6月30日公布，最终将通过立法程序来推行实施。
达兹给出的NHS“外科手术”方案的宗旨是打破病人不可自由择医的辖区限制，从而将不同的医生和医院引入自由竞争的市场体系，迫使NHS下的医疗机构提高服务效率和质量。
原本必须挂靠在社区家庭医生的病人将可以自由选择注册医生。原来必须服从推荐的医院进行手术的病人将可以自由选择手术治疗医院，甚至可以在欧盟27个成员国跨国选择就医，医疗费用仍然由NHS的医疗基金即国家财政报销（差旅费用自理），这种选择权也将被即将出台的《医疗服务基本法》确定。
《纲要》同时规定，病人可以自由地通过NHS的信息系统，浏览自己的病历；病人将为医生和医院的服务评分，该评分将作为综合考评医生或医院的依据，在资金分配时起到越来越大比重；每位病人都有权利向医生索取个人长期医疗保健计划；给NHS处方上增加更多新的、效果更好的药物；赋予医院更大的自主权；以及进一步合并基层分散的单人诊所，组建联合诊所，从而使病人可以有更多的选择空间等等。
很明显，《纲要》提出的病患自由选择权将从根基上动摇现行的NHS体制，原本安逸享受“大锅饭”的医生和医院将被迫下海，面对市场的竞争。
由于《纲要》从病人的角度着眼，病人即选民，来自各个政党的反应当然积极，保守党抢风头说：“《纲要》的思路和该党1980年代的改革一致，抄袭了他们最近几年提出的医改方案”；自由民主党则说：“《纲要》体现的自由主义正是该党的宗旨”；执政的工党当然得意扬扬，用此向选民献媚，试图挽救大幅落后于反对党的民意。
医生和医院的利益集团一方面大肆攻击《纲要》，称其“将毁灭英国医疗服务业”；同时积极筹划应对措施，想必今后数年会有一场持久战——延缓新政策的实施，并应对欧洲其他国家相对低廉高效的医疗竞争对手。
达兹这位外科医生的“手术”计划在病理上或许真能治疗NHS这位“英国病人”，但医生出身的他却忽略了一个核心问题，如何解决连年超支的经费问题。
达兹辩称，“当市场机制发挥作用时，NHS的支出将不会超过现有的GDP比例，因为新的方案将提高医疗机构的效率，拥有自主经营权的医院会自我控制成本，现有的税收体系和社会保险金制度足以满足。”这位1960年出生在伊拉克的美国后裔更援引美国的数据称，“按照美国医疗费用占GDP的15%来衡量，英国还有不少空间”。
1949年，曾极力批判国家干预、主张自由主义经济体制的哈耶克，因为当时在社会主义思潮风行朝野的英国很难找到知音，毅然离开英国到美国芝加哥大学寻找自由，但其倡导的经济理念在英国始终没有熄灭。多次拜会哈耶克、1979年当选首相的撒切尔夫人在其长达13年的执政时期点燃了“英国特色市场经济”的火把。
如今被重新倡导自由竞争的英国医疗制度改革，只是自由主义市场经济熊熊烈火的一丁火星而已。
2008年7月9日 于伦敦
慧心惠涌@慧观英伦 